Title: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 256(ред. от 23.07.2010)"О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение"(вместе с "Инструкцией по заполнению формы N 070/у-04 "Справка для получения путевки", "Инструкцией по
Author: ConsultantPlus
Last saved by: Admin

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 256
(ред. от 23.07.2010)
"О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение"
(вместе с "Инструкцией по заполнению формы N 070/у-04 "Справка для получения путевки", "Инструкцией по заполнению формы N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта", "Инструкцией по заполнению формы N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей")
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.12.2004 N 6189)

Документ предоставлен КонсультантПлюс
Дата сохранения: 05.02.2014

\ql

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 256
(ред. от 23.07.2010)
"О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение"
(вместе с "Инструкцией по заполнению формы N 070/у-04 "Справка для получения путевки", "Инструкцией по заполнению формы N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта", "Инструкцией по заполнению формы N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей")
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.12.2004 N 6189)

Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru

Дата сохранения: 05.02.2014

Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 декабря 2004 г. N 6189

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 22 ноября 2004 г. N 256

О ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ
БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3,
от 24.12.2007 N 794, от 24.12.2008 N 763н,
от 23.07.2010 N 545н)

В соответствии с подпунктами 5.2.12 и 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьей 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях совершенствования порядка медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение приказываю:
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)
1. Утвердить:
1.1. Порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение (Приложение N 1).
1.2. Форму N 070/у-04 "Справка для получения путевки" (Приложение N 2).
1.3. Форму N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N 3).
1.4. Форму N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 4).
1.5. Инструкцию по заполнению формы N 070/у-04 "Справка для получения путевки" (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по заполнению формы N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по заполнению формы N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 7).
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июня 2001 г. N 215 "О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение".
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2008 N 763н)

Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256

ПОРЯДОК
МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ
НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3,
от 24.12.2007 N 794)

I. Порядок медицинского отбора и направления
на санаторно-курортное лечение взрослых
(кроме больных туберкулезом)

1.1. Настоящий Порядок определяет основные принципы медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение.
1.2. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (за исключением граждан, указанных в абзаце втором настоящего пункта), осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание).
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (далее - ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту жительства.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
1.3. Лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований.
В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает ВК лечебно-профилактического учреждения.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
ВК лечебно-профилактического учреждения по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о показанности или противопоказанности санаторно-курортного лечения гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
Санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендацией врача и заявлением больного может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
1.4. При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах.
Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близрасположенные санаторно-курортные учреждения, организации (далее - СКО) необходимого профиля.
1.5. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному выдается на руки справка для получения путевки по форме N 070/у-04 (далее - справка для получения путевки) (приложение N 2) с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
Гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, справка для получения путевки выдается на основании заключения ВК лечебно-профилактического учреждения.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3, в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794)
Срок действия справки для получения путевки 6 месяцев.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
1.6. Справка подлежит заполнению лечащим врачом по всем обязательным разделам с использованием информации на обратной стороне справки.
Затемненное поле справки заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения (далее - организационно-методический кабинет) только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
Справка носит предварительный информационный характер и представляется больным вместе с заявлением о выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предоставления путевки, где и хранится в течение трех лет.
1.7. Получив путевку, больной обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО, указанного в путевке, ранее данной рекомендации, лечащий врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 (далее - санаторно-курортная карта) (приложение N 3) установленного образца, подписанную им и заведующим отделением.
Затемненное поле санаторно-курортной карты заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного (в истории болезни при направлении на долечивание).
1.8. Организационно-методический кабинет осуществляет контроль за своевременным предоставлением санаторно-курортного лечения и ведет учет следующих документов, выданных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг:
- количества выданных справок для получения путевки;
- количества выданных санаторно-курортных карт;
- количества обратных талонов санаторно-курортных карт.
1.9. Лечащие врачи, заведующие отделениями и ВК лечебно-профилактических учреждений должны руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте:
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
а) клинический анализ крови и анализ мочи;
б) электрокардиографическое обследование;
в) рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография);
г) при заболеваниях органов пищеварения - их рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо УЗИ, эндоскопия;
д) в необходимых случаях проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.;
е) при направлении на санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания обязательно заключение акушера-гинеколога, а для беременных - дополнительно обменная карта;
ж) справка-заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств;
з) при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) - заключение соответствующих специалистов.
1.10. Главные врачи лечебно-профилактических учреждений осуществляют контроль за выполнением настоящего Порядка и организацией медицинского отбора и направления больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение.

II. Порядок медицинского отбора и направления
детей на санаторно-курортное лечение

2.1. Медицинский отбор детей на лечение в санаторно-курортные организации осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, которые должны обеспечивать:
- учет детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;
- контроль полноты обследования больных перед направлением на санаторно-курортное лечение и качества оформления медицинской документации;
- учет дефектов отбора, направления детей на санаторно-курортное лечение и анализ его эффективности.
2.2. Необходимость направления ребенка на санаторно-курортное лечение определяется лечащим врачом и заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения, а детей, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, лечащим врачом и ВК лечебно-профилактического учреждения по месту жительства с оформлением справки для получения путевки на ребенка (для предоставления по месту требования) и санаторно-курортной карты для детей по форме N 076/у-04 (далее - санаторно-курортная карта для детей) (приложение N 4).
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
В организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения маркируется литерой "Л" и заполняется затемненное поле справки для получения путевки и санаторно-курортной карты для детей только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
2.3. Направление детей на санаторно-курортное лечение осуществляется в порядке, аналогичном для взрослых больных.
2.4. Медицинский отбор взрослых больных, направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями, осуществляется в порядке, установленном в разделах I и III настоящего Порядка. При определении профиля СКО учитывается заболевание ребенка и отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения у его сопровождающего.
2.5. Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное обследование в зависимости от характера заболевания, а также санацию хронических очагов инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение.
2.6. При направлении на санаторно-курортное лечение ребенка необходимо иметь следующие документы:
- путевку;
- санаторно-курортную карту для детей;
- полис обязательного медицинского страхования;
- анализ на энтеробиоз;
- заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи;
- справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе.
2.7. По окончании санаторно-курортного лечения на ребенка выдается обратный талон санаторно-курортной карты для представления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, медицинскими рекомендациями.
Данная документация выдается на руки родителям или сопровождающему лицу.

III. Порядок приема и выписки больных

3.1. По прибытии в СКО больной предъявляет путевку и санаторно-курортную карту, которая хранится в СКО в течение трех лет. Кроме того, больному рекомендуется иметь при себе полис обязательного медицинского страхования.
3.2. После первичного осмотра лечащий врач СКО выдает больному санаторную книжку, в которую записываются назначенные лечебные процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в лечебных подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или обследовании.
3.3. При оказании санаторно-курортной помощи виды и объемы медицинских услуг предоставляются в соответствии со стандартами, рекомендованными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3.4. По завершении курса санаторно-курортного лечения больному выдается обратный талон санаторно-курортной карты и санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни. Обратный талон санаторно-курортной карты больной обязан представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства больного после завершения курса долечивания.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 3)
3.5. Обратные талоны санаторно-курортных карт подшиваются в медицинскую карту амбулаторного больного и хранятся в лечебно-профилактическом учреждении в течение трех лет.
3.6. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность граждан, обусловленную острым заболеванием, травмой либо обострением хронического заболевания, возникшими в период нахождения их на санаторно-курортном лечении, выдаются, как правило, лечебно-профилактическими учреждениями по месту пребывания больного в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.

IV. Порядок выявления и эвакуации больных,
которым противопоказано санаторно-курортное лечение

4.1. Пребывание в СКО, которое влечет за собой ухудшение состояния здоровья больного, считается для него противопоказанным.
4.2. При определении противопоказанности к санаторно-курортному лечению врачи лечебно-профилактического учреждения и СКО должны руководствоваться утвержденными в установленном порядке противопоказаниями, исключающими направление больных на санаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания на курорте или в санатории для него, а также для окружающих.
4.3. Противопоказанность направления и пребывания больного в СКО устанавливается лечащим врачом, а в конфликтных случаях - ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО.
Лечащий врач или ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО определяет:
- наличие противопоказаний для лечения;
- возможность оставления больного в СКО для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения;
- необходимость перевода больного в больницу или транспортировки с выделением сопровождающего по месту жительства;
- необходимость оказания содействия в приобретении проездных билетов и т.д.
4.4. Срок выявления противопоказанности пребывания больного в СКО, как правило, не должен превышать 5 дней с момента его поступления.
4.5. В случае установления у больного противопоказаний ВК СКО составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного лечения в 3 экземплярах, один из которых направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО.
4.6. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации ежегодно проводят анализ отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение и при необходимости принимают соответствующие меры.

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794,
от 23.07.2010 N 545н)

Медицинская документация
Форма N 070/у-04

    Министерство здравоохранения
       и социального развития
        Российской Федерации
____________________________________
      (наименование лечебно-
   профилактического учреждения)
____________________________________
              (адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                           Справка для получения путевки <*>
                           от "__" ________ 20   года N ____

          Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и   не
      дает права поступления в санаторий или  на   амбулаторно-курортное
      лечение

      1. Выдана                 __________________ ________________ __________________
         Заполняется полностью        фамилия              имя            отчество

                           ┌─┐              ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      2. Пол  2.1. Мужской │ │ 2.2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┘              └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               (отметить нужное символом "V")                    число месяц   год

      4. Адрес _______________________________________________________________________
                            (адрес постоянного места проживания, телефон)

                                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      5. Идентификационный номер в системе ОМС               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                             ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

За-                        ┌─┐                                       ┌─┐
пол-  6. Регион проживания │ │                   7. Ближайший регион │ │
няет-                      └─┘                                       └─┘
ся                (код см. на обороте)        (код субъекта РФ, только в случае
толь-                                        проживания вблизи границы субъектов)
ко
для                                ┌─┬─┐                               ┌─┬─┐
граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │      9. Климатические факторы │ │ │
дан                                └─┴─┘         в месте проживания    └─┴─┘
полу-                            (код см.                            (код см.
чате-                           на обороте)                         на обороте)
лей
соци-                ┌─┬─┬─┐
аль-  10. Код льготы │ │ │ │
ных                  └─┴─┴─┘
ус-                                                                    ┌─┐
луг.                                            13. Сопровождение <**> │ │
                                                                       └─┘
                                                    (отметить символом "V"
                                               при необходимости сопровождения)

      11. Документ, удостоверяющий
          право на получение набора
          социальных услуг
                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                             Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      12. СНИЛС                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      Страховой номер индивидуального лицевого счета

      14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________

      15. Диагноз                                        Коды МКБ-10

        15.1. Заболевание, для лечения                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              которого направляется                      │ │ │ │.│ │
              в санаторий                                └─┴─┴─┴─┴─┘

        15.1.1. Связано с заболеваниями или              ┌─┐
                последствиями травм                      │ │
                спинного и головного мозга               └─┘

             (отметить символом "V", если гражданин является больным
        с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

        15.2. Основное заболевание или                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              заболевание, являющееся                    │ │ │ │.│ │
              причиной инвалидности                      └─┴─┴─┴─┴─┘

        15.3. Сопутствующие заболевания                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      Дополнительная информация о формах, стадиях,   характере   течения
      заболеваний, влияющая на выбор места и  сезона   для   прохождения
      профильного лечения
          ___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┐
│Общие противопоказания,   исключающие│ 16. Лечащий врач   │_______________ (подпись)│
│направление  на   санаторно-курортное│                    │                         │
│лечение, отсутствуют                 │                    │                         │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┘

      17. Рекомендуемое лечение

                                  ┌─┐                                ┌─┐
        17.1. Санаторно-курортное │ │    17.2. Амбулаторно-курортное │ │
                                  └─┘                                └─┘
                       (отметить "V" рекомендуемый вид лечения)

        ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
        │18. Предпочтительное место лечения                    ┌─┐                 │
        │                                                      │ │                 │
        │                                                      └─┘                 │
        │   Местный санаторий              ________________________________________│
        │                                     (отметить "V", если предпочтительно  │
        │                                         лечение в местном санатории)     │
        │   или                                                                    │
        │                                  ________________________________________│
        │   курорт(ы):                       (указать один или несколько курортов, │
        │                                     на которых предпочтительно лечение)  │
        │                                                                          │
        │            (необязательно для заполнения)                                │
        └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                  ┌─┐       ┌─┐      ┌─┐       ┌─┐
                                             Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │
                                                  └─┘       └─┘      └─┘       └─┘
      19. Рекомендуемые сезоны лечения:   _________________________________________
         (необязательно для заполнения)       (отметить символом "V" те сезоны,
                                               в которые рекомендовано лечение)

      20. Лечащий врач _________   21. Заведующий отделением _________  МП
                       (подпись)        или председатель ВК  (подпись)

    --------------------------------
    <*> Действительна в течении 6 месяцев.
    <**>  Заполняется,   если   больной   относится   к   детям-инвалидам,   инвалидам
I группы, а также лицам, имеющим право на государственную  социальную помощь с  учетом
положений  части  4  статьи  37  Федерального  закона  от  24  июля  2009  г. N 213-ФЗ
"О  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации  и
признании  утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных
актов)  Российской Федерации  в связи  с принятием  Федерального  закона  "О страховых
взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  Фонд   социального   страхования
Российской  Федерации,  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования  и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

                                                             Для типографии! Формат А4

                                                                   оборотная сторона 2

Код

Перечень         
климатов в месте проживания

Код

Перечень          
   климатических факторов   
     в месте проживания

1 | Влажный субтропический | 1 | Горный

2

Континентальный   умеренных
широт

2

Климат полупустынь

3 | Морской | 3 | Климат пустынь
4 | Муссонный умеренных широт | 4 | Лесной

5

Переходный         морской-
континентальный

5

Лесостепной

6

Резко       континентальный
умеренный

6

Морской

7 | Средиземноморский | 7 | Предгорный
8 | Субарктический | 8 | Приморский
9 | Сухой субтропический | 9 | Степной

         Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)

Код | Субъект РФ
01 | Республика Адыгея
02 | Республика Башкортостан
03 | Республика Бурятия
04 | Республика Алтай
05 | Республика Дагестан
06 | Республика Ингушетия
07 | Кабардино-Балкарская Республика
08 | Республика Калмыкия
09 | Республика Карачаево-Черкессия
10 | Республика Карелия
11 | Республика Коми
12 | Республика Марий Эл
13 | Республика Мордовия
14 | Республика Саха (Якутия)
15 | Республика Северная Осетия - Алания
16 | Республика Татарстан
17 | Республика Тыва
18 | Удмуртская Республика
19 | Республика Хакасия
20 | Чеченская Республика
21 | Чувашская Республика
22 | Алтайский край
23 | Краснодарский край
24 | Красноярский край
25 | Приморский край
26 | Ставропольский край
27 | Хабаровский край
28 | Амурская область
29 | Архангельская область
30 | Астраханская область
31 | Белгородская область
32 | Брянская область
33 | Владимирская область
34 | Волгоградская область
35 | Вологодская область
36 | Воронежская область
37 | Ивановская область
38 | Иркутская область
39 | Калининградская область
40 | Калужская область
41 | Камчатский край
42 | Кемеровская область
43 | Кировская область
44 | Костромская область
45 | Курганская область
46 | Курская область
47 | Ленинградская область
48 | Липецкая область
49 | Магаданская область
50 | Московская область
51 | Мурманская область
52 | Нижегородская область
53 | Новгородская область
54 | Новосибирская область
55 | Омская область
56 | Оренбургская область
57 | Орловская область
58 | Пензенская область
59 | Пермский край
60 | Псковская область
61 | Ростовская область
62 | Рязанская область
63 | Самарская область
64 | Саратовская область
65 | Сахалинская область
66 | Свердловская область
67 | Смоленская область
68 | Тамбовская область
69 | Тверская область
70 | Томская область
71 | Тульская область
72 | Тюменская область
73 | Ульяновская область
74 | Челябинская область
75 | Забайкальский край
76 | Ярославская область
77 | г. Москва
78 | г. Санкт-Петербург
79 | Еврейская автономная (авт.) область
83 | Ненецкий авт. округ
86 | Ханты-Мансийский авт. округ
87 | Чукотский авт. округ
89 | Ямало-Ненецкий авт. округ

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение   
                  набора социальных услуг

01 | Инвалиды войны
02 | Участники Великой Отечественной войны (ВОВ)
03 | Ветераны боевых действий

04

Военнослужащие, проходившие  военную   службу   в   воинских
частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших
в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года  по
3 сентября 1945 года не менее 6   месяцев,   военнослужащие,
награжденные орденами или медалями   СССР   за   службу    в
указанный период

05 | Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

06

Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной  ПВО,
на строительстве оборонительных сооружений,   военно-морских
баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых
границ действующих фронтов, операционных   зон   действующих
фронтов, на прифронтовых участках железных и   автомобильных
дорог, а также члены экипажей судов   транспортного   флота,
интернированных в начале ВОВ в портах других государств

07

Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны,   участников
ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в  ВОВ
лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых   и
аварийных команд местной ПВО, а также члены семей   погибших
работников госпиталей и больниц города Ленинграда

08 | Инвалиды
09 | Дети-инвалиды

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)

Медицинская документация
Форма N 072/у-04

    Министерство здравоохранения
       и социального развития
        Российской Федерации

____________________________________
      (наименование лечебно-
   профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
              (адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          Санаторно-курортная карта N ____
                            от "__" _________ 20   года

          Выдается при предъявлении путевки  на  санаторно(амбулаторно)-
      курортное лечение
          Без настоящей карты путевка недействительна

      1. Лечащий врач ________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

      2. Выдана                 __________________ ________________ __________________
         Заполняется полностью       фамилия              имя            отчество

                           ┌─┐              ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      3. Пол  3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┘              └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               (отметить нужное символом "V")                    число месяц    год

      5. Адрес _______________________________  6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  (адрес постоянного места         амбулаторной карты    │ │ │ │ │ │ │
                    проживания, телефон)                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      _________________________________________________   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      _________________________________________________   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      7. Идентификационный номер в системе ОМС            ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Запол-                                                ┌─┬─┬─┐
няется    8. Код льготы                               │ │ │ │
только                                                └─┴─┴─┘
для                                                                    ┌─┐
граж-                                            11. Сопровождение <*> │ │
дан                                                                    └─┘
полу-                                               (отметить символом "V"
чате-                                          при необходимости сопровождения)
лей
соци-     9. Документ, удостоверяющий
аль-         право на получение набора
ных          социальных услуг
услуг.                                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                             Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
          10. СНИЛС                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          (Страховой номер индивидуального   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          лицевого счета)

      12. Место работы, учебы ________________________________________________________
      13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________

    --------------------------------
    <*>  Заполняется,   если  больной  относится  к  инвалидам I группы либо  к лицам,
имеющим право на государственную социальную  помощь с учетом положений части 4  статьи
37 Федерального закона  от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ  "О внесении изменений в отдельные
законодательные  акты  Российской  Федерации  и  признании  утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с
принятием  Федерального  закона  "О  страховых  взносах  в  Пенсионный фонд Российской
Федерации,  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,   Федеральный  фонд
обязательного   медицинского  страхования   и   территориальные   фонды  обязательного
медицинского страхования".

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

                                                          Подлежит возврату в лечебно-
                                                          профилактическое учреждение,
                                                          выдавшее санаторно-курортную
                                                          карту

                                     Обратный талон

      1. Больной _____________________________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         организации                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

           ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┐        _________________________________________
      3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │            (наименование организации, адрес)
           └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┘        _________________________________________
           число месяц    число месяц        _________________________________________

      4. Диагноз при поступлении:                        Коды МКБ-10

      4.1. Заболевание, для лечения которого             ┌─┬─┬─┬─┬─┐
           направляется в санаторий                      │ │ │ │.│ │
                                                         └─┴─┴─┴─┴─┘

      4.2. Основное заболевание или                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
           заболевание, являющееся                       │ │ │ │.│ │
           причиной инвалидности                         └─┴─┴─┴─┴─┘

      4.3. Сопутствующие заболевания                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      5. Диагноз при выписке из санатория:

        5.1. Основное заболевание или                    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
             заболевание, являющееся                     │ │ │ │.│ │
             причиной инвалидности                       └─┴─┴─┴─┴─┘

        5.2. Сопутствующие заболевания                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      14. Жалобы, длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее
      лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      15. Данные клинического, лабораторного,   рентгенологического    и
      других исследований (даты) _____________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
                  (для женщин обязательным является заключение гинеколога)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      16. Диагноз:                                       Коды МКБ-10

        16.1. Заболевание, для лечения которого          ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              направляется в санаторий                   │ │ │ │.│ │
                                                         └─┴─┴─┴─┴─┘

        16.2. Основное заболевание или                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              заболевание, являющееся                    │ │ │ │.│ │
              причиной инвалидности                      └─┴─┴─┴─┴─┘

        16.3. Сопутствующие заболевания                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                        ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________

      18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐
                        курортное  │ │       курортное    │ │     тельность │ │ │ дней
                                   └─┘                    └─┘     курса     └─┴─┘
                       (отметить нужное символом "V")

                    ┌────────────────┐
      20. Путевка N │                │
                    └────────────────┘

      21. Лечащий врач ___________   22. Заведующий отделением
                        (подпись)        или председатель ВК ___________
                                                              (подпись)
                                                                           МП

      Данная  карта   действительна   при  условии  четкого  заполнения   всех   граф,
      разборчивых подписей, наличия печати

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

      6. Проведено лечение                    соответствие рекомендованному стандарту
                           __________________ санаторно-курортной помощи

                                                        ┌─┐          ┌─┐  (отметить
      _______________________________________   6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │    нужное
        (виды лечения, количество процедур,             └─┘          └─┘ символом "V")
                 их переносимость)            Причины    отклонения    от    стандарта
                                              санаторно-курортной помощи
      _______________________________________   ______________________________________
      _______________________________________   ______________________________________

      7. Эпикриз _____________________________________________________________________
                                    (включая данные обследования)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      8. Результаты лечения:  значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без     ┌─┐ ухудшение ┌─┐
                              улучшение    │ │           │ │ перемен │ │           │ │
                                           └─┘           └─┘         └─┘           └─┘
                                           (отметить нужное символом "V")

      9. Наличие обострений,                        ┌─┐             ┌─┐
         потребовавших отмену процедур:     9.1. Да │ │    9.2. Нет │ │
                                                    └─┘             └─┘

      10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      11. Лечащий врач ___________   12. Главный врач санаторно-
                        (подпись)        курортной организации   ___________
                                                                  (подпись)  МП

                                                             Для типографии! Формат А4

Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256

Медицинская документация
Форма N 076/у-04

    Министерство здравоохранения
       и социального развития
        Российской Федерации

____________________________________
      (наименование лечебно-
   профилактического учреждения)
____________________________________
              (адрес)

──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
 Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      Санаторно-курортная карта для детей N ____
                             от "__" _________ 20   года

          Выдается при предъявлении путевки на   санаторно(амбулаторно)-
      курортное лечение
          Без настоящей карты путевка недействительна

      1. Лечащий врач ________________________________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

      2. Выдана                 __________________ ________________ __________________
                                     фамилия              имя            отчество
         Данные ребенка заполняются полностью

                           ┌─┐              ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      3. Пол  3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┘              └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                (отметить нужное символом "V")                   число месяц   год

      5. Адрес _______________________________  6. N истории             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  (адрес постоянного места         развития (болезни)    │ │ │ │ │ │ │
                    проживания, телефон)                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      _________________________________________________   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      _________________________________________________   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      7. Идентификационный номер в системе ОМС            ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За-
пол-                                                  ┌─┬─┬─┐
няет- 8. Код льготы                                   │ │ │ │
ся                                                    └─┴─┴─┘
толь-                                                                  ┌─┐
ко                                               11. Сопровождение <*> │ │
для                                                                    └─┘
граж-                                               (отметить символом "V"
дан                                            при необходимости сопровождения)
полу-
ча-
телей 9. Документ, удостоверяющий
соци-    право на получение набора
аль-     социальных услуг
ных                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ус-                          Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
луг.                                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      10. СНИЛС                                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          Страховой номер индивидуального      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          лицевого счета

      12. Образовательное учреждение _________________________________________________

      13. Место работы родителей _____________________________________________________

      14. Анамнез ____________________________________________________________________
                   (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
                                          (в каком возрасте))
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

    --------------------------------
    <*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

                                                          Подлежит возврату в лечебно-
                                                          профилактическое учреждение,
                                                          выдавшее санаторно-курортную
                                                          карту

                                     Обратный талон

      1. Ребенок _____________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         организации                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                             _________________________________________
           ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┐        _________________________________________
      3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │            (наименование организации, адрес)
           └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┘        _________________________________________
           число месяц    число месяц        _________________________________________

      4. Диагноз при выписке из санатория:               Коды МКБ-10

        4.1. Основное заболевание или                    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
             заболевание, являющееся                     │ │ │ │.│ │
             причиной инвалидности                       └─┴─┴─┴─┴─┘

        4.2. Сопутствующие заболевания                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                      соответствие рекомендованному
      5. Проведено лечение ________________           стандарту санаторно-курортной
      _____________________________________           помощи
      _____________________________________
       (виды лечения, количество процедур,
               их переносимость)                     ┌─┐          ┌─┐  (отметить
      _____________________________________  5.1. Да │ │ 5.2. Нет │ │  нужное
                                                     └─┘          └─┘  символом "V")
                                             Причины отклонения от стандарта
                                             санаторно-курортной помощи
                                             _________________________________________

                                                                   оборотная сторона 2

      15. Наследственность ___________________________________________________________

      16. Профилактические прививки __________________________________________________
                                                      (указать даты)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________
                                            (с какого возраста болен, особенности и
      ________________________________________________________________________________
        характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
      ________________________________________________________________________________
                            лечение (в т.ч. противорецидивное))
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

                                             ┌─┐           ┌─┐                   ┌─┬─┐
      18. Пользовался ли            18.1. Да │ │ 18.2. Нет │ │ 18.3. Сколько раз │ │ │
          санаторно-курортным                └─┘           └─┘                   └─┴─┘
          лечением ранее                      (отметить нужное символом "V")

      19. Наименование   ранее   посещаемой  санаторно-курортной   организации,   дата
      посещения ______________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      21. Данные    клинического,  лабораторного,    рентгенологического    и   других
      исследований (даты) ____________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      22. Диагноз:                                     Коды МКБ-10

      22.1. Заболевание, для лечения которого          ┌─┬─┬─┬─┬─┐
            направляется в санаторий                   │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┘

      22.2. Основное заболевание или                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
            заболевание, являющееся                    │ │ │ │.│ │
            причиной инвалидности                      └─┴─┴─┴─┴─┘

      22.3. Сопутствующие заболевания                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                     │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                     │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________

      24. Лечение 24.1. санаторно- ┌─┐ 24.2. амбулаторно- ┌─┐ 25. Продолжи- ┌─┬─┐
                        курортное  │ │       курортное    │ │     тельность │ │ │ дней
                                   └─┘                    └─┘     курса     └─┴─┘
                        (отметить нужное символом "V")

                    ┌────────────────┐
      26. Путевка N │                │
                    └────────────────┘

      27. Лечащий врач ___________   28. Заведующий отделением ___________
                        (подпись)        или председатель ВК    (подпись)  МП

      Данная   карта  действительна  при  условии  четкого   заполнения   всех   граф,
      разборчивых подписей, наличия печати

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

      6. Эпикриз _____________________________________________________________________
                                  (включая данные обследования)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      7. Результаты лечения:     значительное ┌─┐ улуч- ┌─┐ без   ┌─┐           ┌─┐
                                 улучшение    │ │ шение │ │ пере- │ │ ухудшение │ │
                                              └─┘       └─┘ мен   └─┘           └─┘
                                           (отметить нужное символом "V")

      8. Наличие обострений,                            ┌─┐          ┌─┐  (отметить
         потребовавших отмену процедур:         8.1. Да │ │ 8.2. Нет │ │    нужное
                                                        └─┘          └─┘ символом "V")

      9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      11. Перенесенные   интеркуррентные   заболевания   и   обострение  основного   и
      сопутствующих заболеваний ______________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      12. Лечащий врач ___________   13. Главный врач санаторно- ___________
                        (подпись)        курортной организации    (подпись)  МП

                                                             Для типографии! Формат А4

Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 070/У-04
"СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ"

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794)

Справка для получения путевки носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле справки для получения путевки (пп. 6 - 13) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе справки для получения путевки проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер справки для получения путевки - это индивидуальный номер учета справки для получения путевки, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте "Регион проживания" указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Ближайший регион" заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
В пунктах "Климат в месте проживания" и "Климатические факторы в месте проживания" указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте "Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга" лечащий врач делает отметку, что заболевание, для лечения которого больной направляется в санаторий, относится к заболеваниям или последствиям травм спинного и головного мозга.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 N 794)
В пункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В пункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Рекомендуемое лечение" лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими показаниями.
Пункты "Предпочтительное место лечения" и "Рекомендуемые сезоны лечения" не обязательны для заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 072/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)

Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (пп. 8 - 11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к инвалидам I группы, либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 N 545н)
Пункты "Место работы, учебы" и "Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение" заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований" заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям, указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.

Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 076/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ"

Санаторно-курортная карта для детей выдается лечащим врачом при предъявлении больным путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (пп. 8 - 11) заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории развития (болезни)" указывается номер учета данного документа, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение" заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам.
Пункты "Образовательное учреждение" и "Место работы родителей" заполняются со слов лица, сопровождающего ребенка.
Пункты "Анамнез", "Наследственность", "Профилактические прививки", "Анамнез настоящего заболевания", "Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее", "Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения", "Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)" заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребенка и другой медицинской документации.
Пункт "Диагноз" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения заболеваний.
В подпункте "Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при выписке из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и "Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании данных, указанных в пункте "Эпикриз".
При наличии контакта с инфекционными больными во время пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка в пункте "Контакты с больными инфекционными заболеваниями" с указанием даты и диагноза заболевания.
Пункт "Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний" заполняется на основании данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.

КонсультантПлюс
надежная правовая поддержка

www.consultant.ru

Страница 2 из 24